Trabajando con sistemas críticos

Antes de empezar una aclaración.

NO PRETENDO DEMOSTRAR NADA EN ESTE CORREO.

Es frecuente que mucha gente utilice símiles para demostrar, pero eso es un error lógico total.

Los símiles sólo sirven para explicar.

Dicho esto...

Recordarás que el challenger explotó con 7 tripulantes a bordo.

Es más, había una importante expectación porque era la primera vez que había un tripulante civil (una profesora de colegio)

El tripulante civil, era claralmente una operación de marketing.

En un momento delicado, se pretendía demostrar que el transbordador era un gran invento.

Un camión de carga espacial, seguro y reutilizable.

El coste del trasbordador y los lanzamientos, eran bestiales

¿Estaba cumpliendo el carísimo transbordador la misión para la que fue desarrollado a un elevadísimo coste?

No.

Pero si se lanzaba con un civil, todo como si fuera una rutina y sin incidentes, podría parecer que casi.

Pero había algunos problemas.

Los ingenieros detectaron que había unas juntas tóricas (con forma de rosquilla) que tenían problemas.

Es más, sabían que tenían problemas gravísimos en condiciones de baja temperatura. No funcionaban como estaba previsto y las cosecuencias podían ser muy graves. (Para algo estarían estas juntas)

Un par de días antes del lanzamiento, un ingeniero jefe dijo que no de podría realizar.

La razón, es que tendrían una temperatura de un par de grados, y con ese frío, las juntas tóricas de los cohetes de combustible sólido...

Eso suponía para los gestores un revés importante.

Los gestores tenían la enorme responsabilidad de dar un empujon a la credibilidad y viabilidad de transbordador.

Pero los gestores no entendían nada de los argumentos de los ingenieros.

Así que cogieron al ingeniero jefe y lo presionaron para que firmara la aprobación para el lanzamiento.

Los gestores razonaron como sigue...

1.- Es importante realizar el lanzamiento según lo previsto

2.- Las juntas tóricas han tenido problemas en el pasado y todo fue bien. Lo que demuestra, que el sistema puede funcionar con este defecto en las juntas tóricas

3.- Los ingenieros son cobardes y excesivamente precavidos sin considerar en ningún momento otras cuestiones relevantes

El ingeniero firmó, por las presiones y considerando los argumentos de los gestores, por creer que quizá exageraba. El transbordador explotó matando a 7 personas

ERRORES EN RAZONAMIENTO DE LOS GESTORES

2.- Es un error lógico garrafal, deducir que algo no es importante porque no ha provocado un fallo en el pasado.

Eso no es científico, es un fallo muy grave que debe evitarse

Por dios, que nadie olvide que un defecto generá un fallo más tarde o temprano si le das las oportunidades suficientes. Es obvio

3.- Si no confías en la opinión de los ingenieros, no montes el sistema.

No olvidemos nunca que no sólo es importante la probablidad del fallo. Hay que valorar la unión de la probabilidad del fallo con el perjuicio del mismo

Otro símil clásico... Una pistola con 1 bala en un tambor de 6... tienes una probabilidad de pegarte un tiro en la ruleta rusa de 1/6. Es pequeña, ¿pero alguien en su sano juicio asumiría el riesgo?

No, porque no sólo es importante la probabilidad de que ocurra

Y ya sólo como curiosidad

En la comisión de investigación, detectaron más fallos importantes, empezando por dificultades burocráticas que incomunicaban ingenieros y mecánicos con gestores.

Fue difícil descubrir la causa, aunque había ingenieros muy afectados por lo ocurrido (ellos lo sabían)

Sólo se pudo indicar esta causa porque uno de los que formaban la comisión, era cabezota e intocable. Richard Feynman, premio de física en el 65 y uno de los mejores profesores de la historia

Dijo que si no se incluían sus observaciones, aunque fuera en un anexo, no firmaría y lo denunciaría en los medios de comunicación

CONCLUSIÓN...

¿APRENDIERON LA LECCIÓN?

SÍIIII

Ya sabes que hace poco, explotó en la reentrada otro transbordador

Este era un transbordador "reciclado".

Ya había terminado su vida útil según los ingenieros, pero eso es lo de menos.

Lo importante, es que explotó porque en el lanzamiento, el desprendimiento de un aislante blando y ligero del tanque central, provocó una avería en la nave.

TODOS SABÍAN QUE ERA FRECUENTE DESPRENDIMIENTOS DE ESTOS MATERIALES DURANTE EL LANZAMIENTO.

Y algunos pensaron... El que suceda desde el principio y con frecuencia, demuestra que no es peligroso. Nunca pasa nada.

¿Esto demuestra que yo no soy paranoico y pefeccionista?

NOOOOO

Pero espero que se entienda mejor mi punto de vista

Me considero no pefeccionista y podría detallar cientos de razones que lo avalan (de forma concreta en nuestro sistema).

Te sorprendería la cantidad de tornillos que están flojos en el sistema

El que se haya diseñado un sistema resistente a fallos, con ajuste continuo, no significa que pueda resistir cualquier cosa en todas condiciones.

El que defectos y fallos no provoquen incidentes graves, no demuestra que no sean importantes

¿De que sirve un sistema predictivo y dinámico si ignoramos sus advertencias y no realizamos los ajustes?

Antes de acusar de perfeccionismo hagamos un ejercicio...

¿Qué riesgos estáis dispuestos a asumir?

Valorad el coste de la reducción de esos riesgos con dichas situaciones

¿Cómo podéis acusarme por un lado de perfeccionista y por otro protestar (en muchas ocasiones) de que el sistema ha fallado por principio?

No es raro recibir llamadas que nos dicen... "el sistema ha funcionado mal Y ME HE PILLADO".

Luego cuesta horas, muchas horas, analizar lo sucedido y lo mismo para explicarlo. En el 99% de los casos, se demuestra que no ha sido un fallo del sistema.

No entiendo como en ocasiones culpamos al sistema por principio, para empezar, y por otro lado decimos que se trata de ser perfeccionista.

Es contradictorio

Pedazo reflexión (por el tamaño)

Si quieres más información del tema del challenger, hay un libro llamado "que le importa lo que digan los demás" que tiene el informe de Richard Feynman

(Yo aprendí muchas cosas de este informe)

saludos